各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，沅江高新區(qū)管委會(huì)，市直有關(guān)單位，各醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：
《沅江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作方案》已經(jīng)市人民政府同意。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
沅江市人民政府辦公室
2023年11月29日
沅江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占
醫(yī)保基金集中整治工作方案
為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要講話精神，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)防控工作落地見效，按照省、益陽(yáng)市統(tǒng)一部署，決定在全市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作。現(xiàn)結(jié)合我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際，制定本工作方案。
一、總體要求
切實(shí)提高政治站位，夯實(shí)政治責(zé)任，高度重視醫(yī)療保障基金管理風(fēng)險(xiǎn)防控工作，把目前組織開展的日常全覆蓋檢查、飛行檢查、審計(jì)問題整改、經(jīng)辦管理風(fēng)險(xiǎn)防控專項(xiàng)整治、藥品耗材進(jìn)銷存管理專項(xiàng)治理等工作與開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作結(jié)合，對(duì)已經(jīng)開展的內(nèi)容更深入、更細(xì)致抓好落實(shí)，對(duì)還未涉及的重點(diǎn)整治內(nèi)容制定專項(xiàng)治理工作方案，徹底排查我市醫(yī)療保障基金管理風(fēng)險(xiǎn)隱患。通過查處一批欺詐騙保典型案例，曝光一批典型案件，確保各類專項(xiàng)治理工作扎實(shí)落地。歸類梳理典型性問題并找出解決辦法，解決一批醫(yī)療保障基金監(jiān)管中存在的深層次矛盾，破解一批長(zhǎng)期以來沒有解決的老大難問題，建立完善一批醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，形成系統(tǒng)的監(jiān)管體系。按照“誰(shuí)管理、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)審批、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的要求，壓實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控責(zé)任，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類醫(yī)療保障資金的違法違規(guī)行為，守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”。
二、組織保障
建立沅江市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化部門協(xié)同，全面建立部門信息共享機(jī)制和行刑銜接機(jī)制，在分管副市長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)部門單位按職責(zé)分工做好相關(guān)工作。
市集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)市醫(yī)保局，辦公室主任由市醫(yī)保局局長(zhǎng)兼任，副主任由市醫(yī)保局分管基金監(jiān)管的副局長(zhǎng)兼任，下設(shè)綜合宣傳組、制度規(guī)范組、檢查督導(dǎo)組，根據(jù)工作需要從有關(guān)部門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成工作專班，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作。
三、整治內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整治重點(diǎn)
一是嚴(yán)厲打擊以“假病人、假病情、假票據(jù)”為主的欺詐騙保行為。二是集中整治分解住院、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等套取及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。三是集中整治分解住院費(fèi)用、過度診療、過度檢查等問題，加重參保人員醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的行為。四是集中整治藥品、高值耗材集中采購(gòu)違規(guī)行為，特別是藥品、醫(yī)用耗材購(gòu)銷造假騙保行為。五是集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助參保人員重復(fù)開具發(fā)票或重復(fù)報(bào)賬的行為。
（二）定點(diǎn)藥店整治重點(diǎn)
一是集中整治特殊門診藥店串換藥品的行為。二是集中整治為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利醫(yī)藥服務(wù)的行為。三是集中整治虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙保的行為。四是集中整治允許使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品等行為。
（三）參保人員整治重點(diǎn)
一是集中整治使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的行為。二是集中整治通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。三是集中整治將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用的行為。四是集中整治重復(fù)享受醫(yī)保待遇的行為。五是集中整治利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的行為。
（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整治重點(diǎn)
一是集中整治經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員“內(nèi)外勾結(jié)”貪占醫(yī)保基金的違法犯罪行為。二是集中整治經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議簽訂、目錄匹配等權(quán)力，謀取私利等違法犯罪行為。三是集中整治醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理不到位，內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)漏洞較大等問題。四是集中整治日常審核不到位，執(zhí)行醫(yī)保政策走樣，違規(guī)擴(kuò)大醫(yī)保基金支出范圍等行為。
（五）醫(yī)藥企業(yè)整治重點(diǎn)
一是集中整治部分集中采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)不足、斷供、捆綁銷售等問題。二是集中整治醫(yī)藥購(gòu)銷中，給予各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)及其工作人員回扣或其他不正當(dāng)利益問題。三是集中整治集采中選產(chǎn)品降價(jià)后降質(zhì)的問題。四是集中整治藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制不健全，導(dǎo)致部分藥品價(jià)格異常上漲。
（六）政府部門整治重點(diǎn)
一是集中整治醫(yī)保部門巡視、巡查、審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題整改不到位問題。二是集中整治醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反映強(qiáng)烈的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不規(guī)范問題。三是集中整治過度診療缺乏界定標(biāo)準(zhǔn)的問題。四是集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)之間的債務(wù)問題。五是集中整治因信息共享不暢導(dǎo)致死亡、服刑在押人員繼續(xù)劃撥個(gè)人賬戶、享受特殊病種門診待遇等問題。六是集中整治擠占挪用醫(yī)保基金整改措施不到位的問題。
四、實(shí)施步驟
（一）籌劃部署階段（6月-7月）
制定印發(fā)工作方案并組織實(shí)施，公布舉報(bào)途徑，公開征集問題線索。舉報(bào)電話：0737-2726749；電子郵箱：yjyb@163.com。
（二）自查整改階段（8月）
全市在原有的自查自糾基礎(chǔ)上，按照集中整治方案要求，推進(jìn)排查升級(jí)擴(kuò)面，查深查實(shí)查精準(zhǔn)。一是全面查擺問題。要對(duì)照重點(diǎn)整治內(nèi)容全面梳理我市各責(zé)任主體在規(guī)范使用與管理醫(yī)保基金方面存在的問題，建立問題清單和責(zé)任清單。二是深挖矛盾根源。針對(duì)整治重點(diǎn)深挖在規(guī)范使用醫(yī)保基金過程中各部門存在的深層次矛盾根源，形成從源頭化解矛盾糾紛的合力。三是鼓勵(lì)自行整改。對(duì)照問題清單，實(shí)行立行立改，需要一定時(shí)間整改的，明確整改時(shí)限按期整改到位。對(duì)自查主動(dòng)改到位的，一律從寬處理。
（三）督導(dǎo)整改階段（9月-11月）
一是嚴(yán)格按要求全面配合省、益陽(yáng)市醫(yī)療保障局開展督導(dǎo)檢查。二是集中督導(dǎo)整改。集中整治工作協(xié)調(diào)機(jī)制配合上級(jí)集中督導(dǎo)整改的同時(shí)，認(rèn)真組織督導(dǎo)各責(zé)任主體對(duì)照問題清單逐條整改銷號(hào)。
（四）總結(jié)提高階段（12月）
認(rèn)真分析總結(jié)集中治理中發(fā)現(xiàn)的問題與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，根據(jù)省級(jí)和益陽(yáng)市下發(fā)各項(xiàng)制度針對(duì)性地健全完善我市醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，通過完善醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系、健全制度流程、強(qiáng)化智能監(jiān)管、加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)、推進(jìn)監(jiān)管信用體系建設(shè)等堵塞漏洞、防控風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效工作機(jī)制。
五、工作要求
（一）提高政治站位。開展打擊欺詐騙保挪用貪占醫(yī)保基金違法行為，是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于民生工作重要論述和醫(yī)保基金監(jiān)管工作系列指示批示精神的重要舉措，是踐行“兩個(gè)維護(hù)”的具體行動(dòng)。要敢于較真碰硬，絕不走過場(chǎng)、搞形式。各有關(guān)部門要進(jìn)一步提高政治站位，按責(zé)任分工切實(shí)履職盡責(zé)，確保集中整治工作有力有序推進(jìn)。
（二）務(wù)求工作實(shí)效。統(tǒng)籌年度基金監(jiān)管檢查任務(wù)，督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約，樹立一批遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。匯總普遍存在的共性問題，尋找問題發(fā)生的規(guī)律和原因，加強(qiáng)部門之間的溝通協(xié)調(diào)，積極探索研究解決方案。強(qiáng)化集中整治行動(dòng)人員和資金保障工作，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，在排查整改與監(jiān)督檢查中充分發(fā)揮第三方力量?jī)?yōu)勢(shì)，提升工作效率。
（三）營(yíng)造良好氛圍。切實(shí)落實(shí)基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)和上級(jí)關(guān)于全面加強(qiáng)基金監(jiān)管工作的要求，在原有宣傳發(fā)動(dòng)的基礎(chǔ)上，再發(fā)動(dòng)、再升溫，持續(xù)開展集中整治行動(dòng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，多形式多方法多手段全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通舉報(bào)投訴渠道，運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
（四）嚴(yán)格考核問責(zé)。對(duì)集中整治工作不落實(shí)、推諉塞責(zé)、弄虛作假的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。對(duì)于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的，要實(shí)行一案雙查，在查處直接責(zé)任人的同時(shí)，依紀(jì)依法追究主體責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以嚴(yán)肅問責(zé)確保集中整治工作取得實(shí)效。